JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA NUMERO ONCE

MURCIA

PROCEDIMIENTO: Juicio Ordinario número 1500/2005.

En Murcia, a diez de Octubre de dos mil siete.

S.Sª. Iltma. TERESA RIZO JIMENEZ, Magistrada-Juez del Juzgado de Primera Instancia número once de esta Ciudad, vistos los presentes autos de juicio declarativo ordinario número 1500/2005, seguidos a instancia de Don José G. V. y Doña Benita M. P., representados por la Procuradora Doña María Dolores Quesada Tolmos y asistidos por el Letrado Don José Ignacio Martínez Pallarés, contra Don José Z. X., representado por el Procurador Don Alfonso Albacete Manresa y asistido por el Letrado Don Javier Albacete; ha dictado EN NOMBRE DE S.M. EL REY la siguiente

 

SENTENCIA nº 169

 

 

ANTECEDENTES DE HECHO

 

PRIMERO.- La Procuradora Doña María Dolores Quesada Tolmos en nombre y representación de Don José G. V. y Doña Benita M. P. formuló demanda de juicio ordinario contra Don José Z. X., demanda que por turno ha correspondido a este Juzgado y en la que se ejercita acción de responsabilidad médico-profesional.

Alegó los fundamentos de derecho que estimó de aplicación y terminó con la súplica de que se dictara sentencia por la que se condene al demandado al pago de una indemnización de ciento ochenta mil euros, con imposición de costas.

SEGUNDO.- Admitida a trámite la demanda mediante auto, se dio traslado a la parte contraria a fin de que compareciera y contestara la misma en el plazo legalmente establecido. Efectuado el emplazamiento, se presentó contestación a la demanda por el Procurador Don Alfonso Albacete Manresa en nombre y representación del demandado, oponiéndose a la demanda, alegando los fundamentos de derecho que estimó de aplicación y terminando con la súplica de que se dictara sentencia por la que se desestime la demanda con imposición de costas procesales a la parte actora.

TERCERO.- Contestada la demanda, se acordó convocar a las partes para la celebración de la audiencia previa donde tras intentar un acuerdo sobre el tema litigioso, las partes ratificaron sus escritos y fijaron los hechos en los que existía conformidad y disconformidad, solicitando el recibimiento del pleito a prueba.

Recibido el pleito a prueba, la parte actora propuso prueba documental, de interrogatorio de parte, testifical y pericial; y la parte demandada, documental, interrogatorio de parte, y pericial, declarándose en el acto la pertinencia de la prueba propuesta.

CUARTO.- Convocadas las partes al acto del juicio, se procedió a la práctica de la prueba propuesta y admitida y tras formular las partes sus respectivas conclusiones, quedaron los autos vistos para sentencia.

 

FUNDAMENTOS JURÍDICOS

 

PRIMERO.- Se ejercita en la demanda acción indemnizatoria por responsabilidad médico-profesional como consecuencia del resultado de fallecimiento de la hija de los demandantes con ocasión de haberle sido practicada una intervención quirúrgica bajo anestesia general consistente en gastroplastia vertical anillada, intervención ésta que, a tenor de la tesis sustentada en la demanda, fue indebidamente prescrita por el facultativo demandado, para la que no se obtuvo el correspondiente consentimiento informado y en cuyo desarrollo se cometieron irregularidades y negligencias que condujeron al resultado de muerte.

Frente a dicha pretensión, el demandado sostiene que la intervención quirúrgica estaba perfectamente indicada desde el punto de vista médico y fue consentida por la paciente tras haber sido informada de las ventajas, riesgos e inconvenientes de la misma sin que el luctuoso resultado finalmente acaecido tenga relación causal alguna con el acto quirúrgico, el cual se practicó sin incidencia ni complicación alguna y conforme a las reglas de la lex artis ad hoc.

SEGUNDO.- Con carácter previo a examinar las cuestiones litigiosas planteadas en este pleito referidas a los diversos títulos de imputación en que se sustentan los actores para exigir responsabilidad del facultativo demandado, se impone la necesidad de reseñar los hechos previos, coetáneos y posteriores a la intervención quirúrgica practicada de acuerdo con las alegaciones de ambas partes y el examen de la documentación médica y hospitalaria que obra en los autos y de la que cabe extraer el siguiente relato fáctico:

Ana Isabel G. M., nacida el 3 de Enero de 1973 y que a la fecha de los hechos contaba con veintisiete años de edad, sufría de patología consistente en una obesidad de tipo mórbida, la cual tiene lugar cuando el índice de masa corporal de una persona es igual o superior a 40, lo que era su caso. Por su parte, el demandado, Dr. Z. X., venía practicando como cirujano especialista en la materia y de gran experiencia, operaciones quirúrgicas denominadas de "gastroplastia vertical anillada" consistentes, según consta en los informes obrantes en autos, "en una intervención vía laparoscópica en la que se deja, como tracto alimenticio gástrico, el tubo que se obtiene tras diseccionar la curvadura menor gástrica con pinza EEA y sección del borde medial hasta cardias. Se deja tubo de aproximadamente 6 cm. de longitud y 1,5 de diámetro, en continuidad con el tubo gástrico restante, se deja una anilla de prolene en la parte distal del tubo para evitar que dilate el tránsito. Se trata de dejar una zona de nutrición gástrica de 6x2 cm. en continuidad con el resto del estómago lo que permite la nutrición por sonda". En definitiva, la finalidad terapéutica de esta intervención es la de reducir la capacidad del estómago de tal manera que se alcance la sensación de saciedad rápidamente.

Pues bien, por comentarios de personas allegadas a Ana Isabel, ésta llega al conocimiento de la existencia del Dr. Z. así como de la referida técnica quirúrgica que el mismo venía practicando, decidiendo aquélla concertar una consulta con dicho facultativo en verano del año 2000. Tras dicha primera visita, medió otra en la que fue acompañada de su madre, decidiendo Ana Isabel tras esta segunda consulta someterse a la cirugía prescrita por el demandado como indicada para su padecimiento de obesidad mórbida concertándose el precio de la misma en 1.600.000 pts. y programándose para el 11 de Julio de 2000 a practicar en la Clínica de la Vega de Murcia.

Según consta en la documentación médica adjunta, con carácter previo a la intervención se practicó a la paciente pruebas consistentes en hemograma, test de coagulación, croalbumina en orina así como estudio gastroesofágico, siendo normales los resultados obtenidos y, por tanto, compatibles con la prescripción de la intervención quirúrgica. A fecha del ingreso hospitalario, se lleva a cabo un electrocardiograma y "por orden del Médico, se le pone clexan y se le vendan las piernas".

Pues bien, la intervención tuvo lugar desde las 17 a las 21.15 horas del 11 de Julio de 2000 sin que acaeciera ni tuviera lugar ninguna incidencia. Así, en cuanto a la constancia documental del desarrollo y resultado de la intervención, obra acompañado el informe operatorio (folio 44 de las actuaciones penales previas al ejercicio de la presente acción civil) en el que se reflejan someramente los datos de la técnica aplicada y sin que conste ninguna complicación ni incidencia. En consonancia con ello, todos los intervinientes en la operación tienen declarado en sede penal que, en efecto, se llevó a cabo la cirugía laparoscópica normalmente tras lo cual, la paciente quedó en quirófano a cargo del anestesista y de su equipo a espera de reanimación. Por su parte, la hoja de anestesia se encuentra en blanco si bien se tomaron anotaciones en quirófano (folio 45) practicándose las mismas, según consta, cada quince minutos, cesando dichas anotaciones a las 21.00 horas, a salvo la constancia de la "retirada de la vía central" que se anotó sobre las 21.15 horas.

Una vez desintubada la paciente, la misma es trasladada a la Sala de Reanimación, constando en la hoja correspondiente (folio 46) el registro de anotaciones, también cada quince minutos, desde las 21.30 hasta las 22.15 horas, momento en que cesan las mismas, coincidiendo con el aviso del anestesista a la unidad de cuidados intensivos. En concreto, en cuanto a las incidencias en esta fase de reanimación, consta probado que la paciente pese a que tras haber sido desintubada en quirófano presentaba respiración espontánea, sin embargo no recuperaba convenientemente la conciencia en el tiempo que era de esperar amén de comenzar a presentar signos de dificultad respiratoria y reacciones cerebrales raras y, ante dicha situación, el anestesista decide dar aviso al servicio de cuidados intensivos cuyos especialistas pasan a valorarla a la sala de reanimación constatando que la paciente presenta "constantes vitales normales con saturación de pulsioximetría en respiración espontánea y oxígeno ambiental normal. Destaca su comportamiento neurológico compatible con situación de coma emitiendo algunos gemidos a estímulos dolorosos.... moviliza las extremidades al dolor de forma inapropiada.... Durante su observación en reanimación presenta cuadro de sudoración, midriasis, taquicardia, cianosis labial con postura de descerebración e hipertonia generalizada, sin sacudidas clónicas y desaturación en pulsioxímetro. Se interpreta como cuadro convulsivo pasándola a UCI para monitorización y tratamiento". Paralelamente a su ingreso en UCI se decide realizar TAC craneal "que impresiona de múltiples áreas de anoxia-isquemia cerebral probablemente hemodinámicas".

Durante su evolución en UCI, permanece en situación de coma profundo pero manteniendo todas las constantes vitales siendo el juicio clínico el de "encefalopatía anoxica-isquémica difusa y severa. Crisis epiléptica". Se traslada a la UCI del Hospital del Rosell de Cartagena donde se confirma su diagnóstico principal de coma secundario a encefalopatía difusa y severa. En fecha 2 de Agosto de 2004, Ana Isabel fallece acordándose la práctica de autopsia judicial en la que se informa, como causa primera de la muerte: encefalopatía anóxica difusa, y como causa inmediata: sepsis, peritonitis aguda.

Aperturadas Diligencias Previas número 2916/2000 seguidas ante el Juzgado de Instrucción numero tres de Murcia en virtud de denuncia de los padres de la fallecida, y tras la práctica de las diligencias de investigación que se estimaron oportunas (entre ellas, declaraciones de todos los intervinientes en la operación quirúrgica, informes periciales, oficios sobre el estado de los aparatos de monitorización del centro hospitalario donde se practicó la intervención... etc.), recayó auto de archivo de fecha doce de Febrero de dos mil cuatro por no ser los hechos constitutivos de infracción penal.

Con posterioridad a la finalización del proceso penal, los padres de la fallecida llegan a un acuerdo transaccional extrajudicial con el anestesista que intervino en la operación, Dr. W. E., y su aseguradora, en virtud del cual aquéllos percibieron una indemnización de 60.000 euros por la actuación de dicho facultativo y su incidencia en el resultado de muerte finalmente acaecido.

En este procedimiento, por tanto, los padres de Ana Isabel se dirigen contra el cirujano en reclamación de la cantidad de 180.000 euros entendiendo que debe ser declarada la responsabilidad del demandado por: el proceso de venta de la operación quirúrgica; aconsejar y practicar dicha operación a una persona que no reunía todos los requisitos para que se le practicara; la ausencia de un estudio preoperatorio completo, incluido el examen psicológico; la ausencia de consentimiento informado; ser el director de la operación, la persona con la que se contrató y responsable, por tanto, de la elección de los ayudantes en la operación, de la elección del anestesista –que no hizo evaluación previa obligada- y de la elección del quirófano y, por tanto, de los medios con los que se practicó la operación. Y, en definitiva, porque es responsable de la actuación médica considerada en su conjunto y, con ello, de las irregularidades en que se incurrió y que desembocaron en el resultado de fallecimiento.

TERCERO.- Pues bien, planteado el relato fáctico acaecido, es de advertir que respecto a la responsabilidad médica, la jurisprudencia ha venido señalando que tanto se trate de relación contractual como extracontractual, la obligación del facultativo y, en general, del profesional sanitario, no es una obligación de resultado sino de medios de suerte que aunque el fin perseguido por la actuación del mismo es efectivamente la curación del paciente, tal fin permanece fuera de su obligación por no poder garantizarlo por cuanto en su actividad se halla siempre presente el elemento aleatorio, en el sentido de que el resultado buscado no depende exclusivamente de su proceder sino de otros factores que escapan de su control. A estos efectos se ha diferenciado entre la medicina curativa o asistencial, esto es, la que tiene por objeto curar al paciente que presenta una alteración patológica en su organismo, y la medicina satisfactiva cuyo fin no es curar propiamente sino que actúa sobre un cuerpo sano para mejorar su aspecto estético (cirugía estética) o para anular su capacidad reproductora (vasectomía o salpingectomia).

En el presente caso, aun cuando la intervención quirúrgica practicada fue voluntaria y no urgente o perentoria, iba encaminada a hacer frente a una alteración patológica de la que adolecía la paciente, esto es, una obesidad mórbida, de suerte que su finalidad era obtener una curación o mejoría de la misma sin perjuicio de que, paralelamente, se obtuvieran otros resultados afectantes a la estética lo que, se insiste, no resta ni excluye su consideración de medicina curativa o asistencial, con los correspondientes parámetros que la caracterizan.

Por tanto, en consonancia con lo ya expuesto y siguiendo los dictados jurisprudenciales, no tiene cabida la inversión de la carga de la prueba ni del nexo causal ni de la existencia de la culpa o negligencia, quedando descartada en la actuación médico-profesional toda idea de responsabilidad objetiva, para situarnos en el concepto clásico de culpa en sentido subjetivo, como omisión de la diligencia exigible en cada caso. Así, a título de ejemplo, la STS de 23 de Marzo de 2001, afirma que "la obligación contractual o extracontractual del médico y, en general, del profesional sanitario, no es la de obtener en todo caso la recuperación o sanidad del enfermo, o lo que es lo mismo, no es la suya una obligación de resultado, sino de proporcionarle todos los cuidados que requiera según el estado de la ciencia, así como que en la conducta de los profesionales sanitarios queda descartada toda clase de responsabilidad más o menos objetiva, sin que opere la inversión de la carga de la prueba, admitida por esta Sala para los daños de otro origen, estando, por tanto, a cargo del paciente la prueba de la culpa o negligencia correspondientes en el sentido de que ha de dejar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico o quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo ("lex artis ad hoc"). Asimismo tiene declarado esta Sala que esa doctrina sobre la carga de la prueba sólo se excepciona en aquellos casos en que por circunstancias especiales acreditadas o probadas en la instancia, el daño del paciente es desproporcionado, o enorme, o la falta de diligencia e, incluso, la obstrucción o falta de cooperación del médico, haya quedado constatada por el propio Tribunal", esto es, que "no se excluye la presunción desfavorable que pueda generar un mal resultado, cuando éste por su desproporción con lo que es usual comparativamente, según las reglas de la experiencia y sentido común, revele inductivamente la penuria negligente de los medios empleados, según el estado de la ciencia y el descuido en su conveniente y temporánea utilización". Es la denominada teoría del resultado desproporcionado.

Por tanto, será el accionante el que, para obtener la declaración de responsabilidad médica tanto contractual como extracontractual, deberá acreditar el nexo o relación causal entre el daño o mal del paciente y la actuación médica practicada así como la culpa o negligencia en la que se ha incurrido sin perjuicio, como se ha dicho, de que existan algunas modulaciones a esta distribución del onus probandi ante la "natural dificultad" (STS de 12 de Diciembre de 1998) que entraña para aquél por lo que, pese a dicha regla general, podrá acudirse cuando proceda a:

a) La prueba de presunciones a favor del actor de la que deriva el criterio de la posibilidad por probabilidad estadística de que, con ocasión o a consecuencia del acto médico, ocurra algo de lo que se pudiese deducir la actuación culposa del médico o la tesis de "lo que es más verosímil" (STS de 18 de Febrero de 1997, 24 de Marzo de 1998 o 6 de Mayo de 1998).

b) Las matizaciones sobre la carga de la prueba concretadas en la facilidad, proximidad o cooperación en materia probatoria a fin de facilitar su producción, de lo que se deduce la carga del facultativo de contribuir activamente a probar que no existe negligencia o imprevisión por su parte.

c) Y, finalmente, como se ha dicho, la doctrina del daño desproporcionado que presupone una suerte de "culpa virtual" que se presume que ha tenido que existir a la vista del resultado finalmente acaecido, totalmente desproporcionado con el propósito inicial.

CUARTO.- Por tanto, habida cuenta la necesidad de que quede patentizado el nexo causal entre la actuación del médico y el resultado acaecido, resulta especialmente determinante dilucidar cuál fue el origen o la causa del fallecimiento de Ana Isabel para lo cual se cuenta con los informes periciales obrantes en autos, tanto los ya elaborados con ocasión de las actuaciones penales previas al ejercicio de esta acción civil como los emitidos con ocasión del presente proceso. Pues bien, resulta claro y no discutido que la causa del fallecimiento de Ana Isabel estribó en una anoxia encefálica, esto es, ausencia de llegada de oxígeno al cerebro durante un periodo significativo de tiempo, lo cual vino a producir el coma y, tras ello, la sepsis y el fallecimiento. En efecto, como se ha expresado anteriormente, tras el ingreso en la unidad de cuidados intensivos se practica un TAC que objetiva una encefalopatía anóxica-isquémica difusa y severa que hace permanecer a la paciente en coma profundo desarrollando, durante dicha situación que se prolongó durante veintidós días, una sepsis y una peritonitis aguda que condujo finalmente al fallecimiento. Pero, en todo caso, como así resulta del informe de autopsia, la sepsis se configura como causa inmediata de la muerte que, por tanto, vino inducida por la causa inicial o primera, la anoxia, siendo la septicemia un riesgo derivado de la intubación y de la pérdida de defensas durante el coma pero que aparece ya en una paciente que padecía un daño cerebral severo.

Se plantea, por tanto, cuándo y porqué se produjo dicha anoxia por cuanto la misma no surge espontáneamente sino que deriva de algún accidente que priva al cerebro de oxígeno motivando, con ello, la isquemia. Pues bien, pese a que las hipótesis iniciales –en las Diligencias Previas- eran varias y así lo iban planteando los distintos facultativos que, implicados en los hechos, declararon en dicho proceso penal, los informes que obran en autos son los que deben ser tenidos en cuenta a los efectos que nos ocupan pues es en éstos en los que, tras barajar toda la información médica relativa al suceso así como las declaraciones de todos los intervinientes, se llega a conclusiones científicas al respecto alcanzando el valor probatorio que les corresponde como tales dictámenes periciales. Así las cosas, el informe médico-forense emitido en las Diligencias Previas concluye que, habida cuenta la presentación de los síntomas y los exámenes complementarios practicados, la hipoxia tuvo lugar tras la intervención y en la fase de recuperación de la anestesia como consecuencia de alteraciones hemodinámicas o respiratorias que provocaron una falta de riego cerebral y consiguientemente la encefalopatía anóxica. Así, entiende este experto que otras posibilidades barajadas (ataques epilépticos, embolia grasa, embolia gaseosa, anomalía congénita) no se sustentan de forma razonable o probable frente a las causas más frecuentes de anoxia cerebral en estos casos que, como se ha indicado, son accidentes circulatorios y respiratorios. En base a esta conclusión, por tanto, el fallecimiento de la paciente vendría motivado por un accidente de tipo anestésico que acaeció durante la fase de recuperación o reanimación sin relación con el acto quirúrgico propiamente dicho y que, como se deduce del informe del Forense, no fue detectado a tiempo por el responsable/s del proceso anestésico.

En realidad, esta tesis es asumida por el perito que ha intervenido en estos autos a instancias de la parte actora si bien éste introduce como posibilidad que afirma como no descartada, la producción de una embolia gaseosa, esto es, el paso accidental de burbujas de gas al torrente circulatorio a través de las vasculares abiertas por la disección quirúrgica, cuya incidencia se erige en "una de las complicaciones más temibles en la cirugía laparoscópica". De atender a esta tesis, por tanto, el fallecimiento de Ana Isabel entroncaría o derivaría causalmente de "la mano del cirujano", esto es, se trataría de la patentización de un riesgo propio del tipo de operación quirúrgica y no del proceso anestésico.

Pues bien, esta tesis no puede acogerse al no contar con el más mínimo refrendo probatorio. Así, no debe olvidarse que en este caso se practicó una autopsia judicial en la que ningún indicio de embolismo resultó detectado. Debe insistirse en que la tarea del Forense en las autopsias va encaminada, precisamente, al hallazgo de la causa del fallecimiento y si nada se menciona sobre indicios de embolismo no puede considerarse probable su existencia.

En todo caso, insiste el perito de la actora en que la posibilidad del embolismo gaseoso no estaría totalmente descartada por cuanto es posible, aun cuando raro o extraordinario, que las burbujas de gas hubieran accedido a través del "foramen oval", esto es, desde la aurícula derecha al corazón izquierdo con la consiguiente distribución directa en el territorio arterial. Entiende el experto que esta posibilidad (embolismo paradójico) no ha quedado debidamente descartada ni siquiera en el informe de autopsia donde se describe la víscera cardíaca como de aspecto normal pero no se procede a la apertura de las cavidades cardíacas para explorar la indemnidad del septo auricular, esto es, descartar la existencia de una alteración congénita consistente en comunicación de cavidades.

Pues bien, esta hipótesis que, como se ha dicho, fue descartada por el Médico Forense por su falta de razonabilidad y probabilidad, no puede ser válidamente considerada a la hora de determinar la relación de causalidad entre la actuación de los facultativos y la anoxia cerebral que condujo al fallecimiento. Así, este planteamiento vendría a presuponer que la paciente adolecía de una alteración congénita en el corazón y que, pese a sus ya veintisiete años de edad, no habría sido detectada ni tratada con anterioridad pese a la realización de pruebas electrocardiográficas. Igualmente, debe valorarse que si bien es cierto que en el informe de autopsia no consta que la Forense procediera a la apertura de las cavidades cardíacas, sí consta que se procedió a la remisión del paquete visceral torácico en bloque para su procesamiento y estudio anatomopatológico de lo que cabe deducir que si dicho estudio hubiese arrojado algún resultado anormal (entre ellos, la alteración congénita alegada) y que, por tanto, pudiera incidir o modificar las conclusiones del informe de autopsia, la Forense habría actuado en consecuencia sin que nada conste al respecto.

En definitiva, si bien es cierto que la Medicina no es una ciencia exacta, en todo caso se hace necesario resolver las cuestiones sobre causalidad conforme a criterios científicos de razonabilidad y probabilidad descartando meras hipótesis que carezcan de indicios que la sustenten. Y, en este caso, se cuenta con una explicación razonable y basada en circunstancias objetivadas (sintomatología, tiempo de constatación de la misma y resultado de pruebas complementarias) y que, por ello, es la que debe ser considerada como probada, esto es, que la paciente, tras la práctica de la intervención y la aplicación de la técnica quirúrgica, que tuvo lugar encontrándose aquélla debidamente monitorizada y sin que saltara alarma alguna ni acaeciera ningún tipo de incidencia, sufrió un accidente respiratorio o hemodinámico durante la fase de recuperación de la anestesia, accidente éste que no fue detectado a tiempo y que dio lugar a que, durante un periodo determinado, el oxígeno no llegara al cerebro causando un daño en el mismo de tipo severo. Así, fueron normales los registros anotados durante la intervención e incluso, tras la desintubación, la paciente presentaba respiración espontánea, razonable indicador para descartar que no había mediado anoxia hasta entonces. A partir de ese momento, cierto es que no ha podido establecerse el momento más o menos puntual en que tuvo lugar el accidente que produjo la anoxia pero lo que las circunstancias indican según lo expuesto y lo informado por el Médico Forense es que, en todo caso, se produjo en dicha fase de reanimación o de recuperación de la anestesia. En este punto, destaca que existe un vacío de registros o anotaciones desde las 21.00 (hora final de la intervención) hasta las 21.30 horas sin que pueda saberse la situación de la paciente en ese lapsus por cuanto en reanimación no se contaba con un registro electrocardiográfico continuo y es en dicha sala cuando se detectan por primera vez las irregularidades, esto es, la no recuperación de la conciencia, las alteraciones respiratorias y los signos cerebrales anormales que hacen actuar al anestesista dando aviso a los servicios de cuidados intensivos. En base a todo ello es por lo que ha de concluirse que Ana Isabel no recuperó debidamente sus funciones vitales en el postoperatorio sufriendo una anoxia en dicha fase de reanimación y ello no fue debidamente detectado por el responsable de anestesia, barajándose entonces las tres posibilidades que apunta el Médico Forense en su informe, esto es, bien que la monitorización en la sala de reanimación era insuficiente (hipótesis ésta que no parece la acaecida por cuanto no consta probada adecuadamente esa insuficiencia de monitorización) bien que, aún siéndolo, no había una supervisión eficaz, bien que cuando se presentaron las complicaciones no se registraron ni comunicaron. Pero, en todo caso, es de convenir con la parte demandada en que desde el punto de vista médico, no puede afirmarse que exista ningún tipo de relación causal entre la anoxia cerebral y el posterior fallecimiento de la paciente, con la intervención abdominal, la cual que se practicó debidamente incluidas las correspondientes suturas quirúrgicas (como así se pone de manifiesto en la autopsia). Y aun cuando en el informe pericial de la actora se advierte que, conforme indica la autopsia, se describió una "anastomosis gastrointestinal" que, según el criterio de dicho perito, no pertenece a la técnica quirúrgica aplicada, esta cuestión no guarda relación alguna con las causas y el resultado de muerte finalmente acaecido no siendo, pues, relevante, a los efectos que nos ocupan.

QUINTO.- Pues bien, el acto anestésico es, por sí mismo, generador de un riesgo para la vida y la integridad física del paciente, riesgo éste que resulta ajeno a la previa dolencia originadora de la intervención quirúrgica (SSTS de 29 de Octubre de 1998 y 4 de Febrero de 2002) y a la propia técnica aplicada en sí misma considerada. En efecto, de todos es sabido que durante el proceso anestésico en el que el paciente es narcotizado, se interrumpen una serie de funciones vitales que quedan comprometidas de manera relevante comportando siempre riesgos importantes que son independientes del acto quirúrgico. Y es función del anestesista la de aplicar los métodos y técnicas necesarias no sólo para hacer al paciente insensible al dolor y protegerlo de la agresión que supone la operación, sino para mantener sus funciones vitales en condiciones óptimas antes, durante y después de la intervención, detectando y haciendo frente a situaciones críticas, reanimando al paciente cuando sus funciones vitales se vean gravemente desequilibradas e iniciando y manteniendo la terapia que sea precisa hasta que se considere superado el proceso anestésico. Y, en este caso, según lo ya expuesto, aconteció un riesgo o complicación derivada del acto anestésico que no fue detectado a tiempo por el responsable correspondiente, siendo dicho riesgo ajeno a la especialidad médica del facultativo demandado, habiendo sido reconocida la responsabilidad por parte del anestesista y abonada a los actores la correspondiente indemnización pactada con éste y su aseguradora. A partir de aquí, la responsabilidad del hoy demandado, para ser declarada, tendría que surgir de la causalidad entre el resultado producido y el ejercicio de la técnica que aplicó a la paciente y basarse, pues, en la omisión de la diligencia debida en la prestación de sus servicios profesionales atendidas las reglas técnicas de su concreta especialidad, lo cual no acontece en este caso. Así, no puede imputarse a un médico especialista (en este caso el cirujano) un evento dañoso sufrido por un paciente que tenga su origen en el incumplimiento o defectuosa observancia de reglas técnicas propias de otra especialidad, en este caso Anestesiología y Reanimación (STS. 23 de Marzo de 1993) sin que la circunstancia de que fuera el cirujano y no la paciente la que "eligiera" al anestesista para que interviniera en la operación pueda fundamentar la responsabilidad que en este pleito se reclama. En efecto, esa culpa in eligendo en la que trata de sustentarse la parte actora no puede aceptarse desde el momento en que la división del trabajo entre los facultativos titulados en una intervención quirúrgica (cirujano y anestesista) no es vertical o de jerarquía sino totalmente horizontal, no existiendo ningún control ni subordinación de las tareas a realizar entre uno y otro habida cuenta que, cada uno, es especialista en una rama de la medicina adoptando sus propias decisiones y asumiendo sus riesgos sin más interacción que la corresponda a la debida coordinación entre ambos para el buen fin de la operación considerada en su conjunto. En definitiva, el cirujano, con el que contrató la paciente, contó con la participación de un profesional de Anestesiología con titulación y cualificación reconocidas y a partir de aquí éste último es responsable, por sí mismo, del cumplimiento de las reglas técnicas de su especialidad sin que el cirujano pueda reservarse ningún tipo de función de control o supervisión que, ante riesgos o complicaciones propias del acto anestésico, le convierta en responsable de sus consecuencias. En efecto, escapa del ámbito de actuación y control del cirujano el verificar la debida recuperación, tras la anestesia, de las funciones vitales de la paciente y, por ello, no puede hacérsele responsable de aquello que no puede prever, controlar ni tratar médicamente por pertenecer a una especialidad de la que otro facultativo es el exclusivamente competente. Por tanto, las circunstancias alegadas en la demanda, esto es, el que el anestesiólogo no realizara pruebas previas de anestesia, que existan dudas sobre el tipo de monitorización empleado en la fase de reanimación (no así durante la intervención en la que el empleo del aparataje correspondiente consta acreditado), que también puedan existir dudas sobre la propia presencia del anestesista durante la totalidad del periodo de la intervención (ya que tenía programadas otras intervenciones ese día), o que tampoco se procurara un registro electrocardiográfico continuo y que, en definitiva, no detectara a tiempo el accidente respiratorio o hemodinámico durante el postoperatorio, son cuestiones que, en todo caso, serían ajenas al cirujano y escaparían de su esfera de dominio profesional y no podrían fundamentar su condena en base a la tesis de la responsabilidad del empresario por actos de otro del art. 1903 del C.c.

Por otro lado, se invoca por la defensa de la parte actora en su demanda y en sede de conclusiones, la aplicación de la teoría del daño desproporcionado, entendiendo que medió un cúmulo de factores y de irregularidades (las ya descritas) que llevaron a la desproporción de un resultado de muerte que deber hacer surgir la responsabilidad solidaria de ambos facultativos máxime cuando fue el cirujano demandado aquél con el que se contrató la operación.

Sin embargo, dicha teoría no resulta aplicable en el caso que nos ocupa en los términos pretendidos por cuanto su operatividad precisa de una situación no comprometida o banal desde la que se llega a un resultado que, por su gravedad, es completamente insólito y desproporcionado con la situación de partida creando o haciendo hacer surgir una deducción de negligencia por cuanto, sin dicha deducción, no se explicaría el resultado acaecido, todo lo cual no es lo que acontece en este caso. Como se ha dicho, consta probada en este caso la causalidad de lo acaecido tratándose de un incidente en el postoperatorio que se erige como riesgo propio de una anestesia general en una operación de cirugía mayor, proceso anestésico éste durante el cual se interrumpen una serie de funciones vitales que quedan seriamente comprometidas, máxime en una paciente con obesidad mórbida que, entre otras complicaciones, puede llevar aparejada dificultades respiratorias. Por tanto, no hay un resultado desproporcionado inexplicable sin una presunción de imprudencia que resulte achacable a todos los facultativos intervinientes en su conjunto, sino que lo acaecido es la materialización de un riesgo o complicación propia del postoperatorio anestésico y cuya incidencia se incrementa en caso de pacientes obesos sin que fuera detectada debidamente a tiempo, omisión ésta de la que ya ha respondido el responsable de anestesiología. Se insiste en que la intervención quirúrgica se desarrolló con todas las garantías, con el aparataje y monitorización correspondiente, sin que tuviera lugar ninguna incidencia siendo en la recuperación de la anestesia cuando se produjo el accidente anóxico (bien hemodinámico bien respiratorio) como riesgo posible en una anestesia general incidiendo, entonces, las circunstancias que impidieron que fuera detectado a tiempo para poder haberle hecho frente, las cuales, por tanto, se centraron en dicha fase de reanimación de la que es exclusivamente competente el anestesiólogo y sin que sean extendibles a la operación quirúrgica considerada en su conjunto como para hacer nacer, en base a la teoría del daño desproporcionado, la pretendida responsabilidad solidaria alegada por la parte actora.

SEXTO.- Resta por dar respuesta a dos últimos títulos de imputación culposa o negligente invocados en la demanda y que se reprochan al demandado respecto al momento anterior a la práctica de la intervención: la indebida prescripción de la operación quirúrgica y la falta de consentimiento informado.

Así, en cuanto a la primera cuestión, se alega en la demanda que el facultativo demandado incurrió en una suerte de comercialización en el ejercicio de su profesión por cuanto prescribió una intervención de cirugía a una persona que no reunía todos los requisitos para que se le practicara, en concreto, por cuanto no se constató la persistencia de la obesidad grave durante más de cinco años, ni se comprobó el fracaso de tratamientos médicos conservadores previos ni se practicó ninguna evaluación psicológica sobre la adecuada comprensión de las alteraciones producidas por la intervención siendo insuficiente, además, el estudio clínico preoperatorio realizado.

Al respecto, es de considerar que resulta incontrovertido en estos autos que Ana Isabel presentaba una obesidad de tipo mórbido para la que, médicamente, está indicada la intervención quirúrgica que nos ocupa. El que el facultativo demandado comprobara que la situación de obesidad grave no era coyuntural sino permanente (cinco años según se indica en el dictamen pericial de la parte actora) así como que el seguimiento de dietas previas no había sido exitoso o resultaba ineficaz, depende en cierta manera de la información que la propia paciente pusiera a disposición del facultativo en las dos consultas previas a la intervención, y, en este punto, si bien no existen anotaciones ni constancia documental del contenido de esas consultas, es de valorar que ni siquiera la madre de Ana Isabel, en su interrogatorio en la vista oral, negó que su hija no padeciera esta alteración de obesidad grave de forma permanente durante años. E incluso consta, por cuanto así lo manifestó la Sra. Martínez, que su hija, antes de consultar con el Dr. Z., había acudido a un endocrino de la Seguridad Social para buscar solución a su patología, el cual le informó que, como consecuencia de su problema de tiroides (que padecía, según consta, durante unos años), su obesidad no podía ser tratada mediante la prescripción de una dieta que fuera suficientemente eficaz o idónea para bajar peso. Por tanto, la circunstancia de que no exista constancia documental del resultado de la anamnesis y de que, en definitiva, no conste cómo el cirujano llegó al conocimiento de las circunstancias concretas de la patología diagnosticada (esto es, su carácter permanente y la futilidad de tratamientos conservadores mediante dieta) no significa que no se dieran dichos indicadores. Lo que consta, pues, es lo contrario, esto es, que sí hacían acto de presencia, por lo que no parece razonable presumir que no llegaran a conocimiento y fueran barajadas por el facultativo para indicar la cirugía.

Y, en cuanto al estudio clínico preoperatorio, sí consta probado según consta en los informes (así, documento 9 de las actuaciones penales) que se llevó a cabo por parte de nutriólogo los correspondientes análisis hormonales y generales correspondientes, descartando cualquier otro tipo de afectación que pudiera excluir o desaconsejar la cirugía prescrita. Y cierto es que no se encomendó la práctica de un informe psicológico de la paciente, pero tampoco había ninguna razón para sospechar, si quiera, que la paciente, adulta de 27 años, estuviera aquejada de cualquier tipo de alteración psíquica o psicológica que le impidiera comprender el alcance y las consecuencias de la intervención.

En definitiva, la actuación del facultativo en esta primera fase, previa a la operación, es adecuada a la lex artis ad hoc y, por tanto, a la diligencia que le resultaba exigible.

SEPTIMO.- Por lo que al consentimiento informado respecta, con carácter previo son de realizar las siguientes consideraciones generales. Así, se trata de una manifestación del derecho del paciente a ser informado por el facultativo y, en consonancia con dicha información, formar su convicción y su voluntad en orden a aceptar las consecuencias y riesgos de la actuación medica. En efecto, la información a que tiene derecho el paciente, pretende ilustrar al enfermo para que pueda escoger con libertad dentro de las opciones posibles, incluso la de no someterse a ningún tratamiento o intervención; ese derecho del enfermo encuentra fundamento y apoyo normativo en la misma Constitución y en la autonomía del propio individuo para elegir entre las diversas opciones vitales que se presentan de acuerdo con sus propios intereses y preferencias. Así, la exigencia de información cumple tres finalidades: a) terapéutica, ya que el conocimiento de su padecimiento, debidamente explicado por el médico, puede influir favorablemente sobre la voluntad de curarse, evitando riesgos, siguiendo los controles, etc; b) humanitaria, ya que el enfermo debe conocer su situación para mejor adaptarla a sus circunstancias; y c) legal, ya que difícilmente podría prestarse un consentimiento, llegado el momento, sin conocer previamente sobre lo que se va a consentir.

Pues bien, la obligación de obtener del paciente el consentimiento informado viene expresamente establecida en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad de 25 de abril de 1986 (aplicable al caso que nos ocupa por cuanto todavía no había entrado en vigor la Ley 41/2002) en la que se reconoce al usuario de los servicios médicos, el derecho a que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento, añadiendo el indicado precepto que el paciente tiene asimismo derecho a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, salvo supuestos extraordinarios de urgencia vital. Por lo que se refiere a los requisitos del consentimiento informado, desde el punto de vista legal y jurisprudencial se infiere que:

A) Correspondería al facultativo demandado el acreditar que proporcionó información adecuada y completa al paciente, según viene afirmando la jurisprudencia (SSTS 16-10-1998 y 12-1-2001).

B) Para obtener consentimiento del paciente la información debe ser completa según reza el art. 10 LGS. Como dice la STS de 17-10-2001 la información comprenderá los pros y los contras de la actuación sanitaria y las opciones posibles al respecto. Esa exigencia de completud impuesta por Ley General de Sanidad comporta que se incluyan en la información los riesgos que la literatura científica conoce y describe como anudados al tipo de intervención de que se trata y, desde luego, personalizados en función de las características del paciente (edad, padecimientos anteriores, etc);

C) En principio, en cuanto que se produce el daño y éste, no atribuido a inobservancia de la lex artis, aparece causalmente vinculado a la intervención profesional, se puede partir de la premisa inicial de que el riesgo era previsible e inherente al tipo de intervención, y por ende, abarcable por el deber de información. En consecuencia, que un determinado riesgo no pertenece al área de los previsibles en relación con una determinada actuación médica, y que por lo tanto, podía quedar excluido de la información, es prueba que corresponde al facultativo.

D) La falta de información -o los supuestos equiparables- comporta la asunción por el médico de todos los riesgos que la información pudo y debió comprender en cuanto previsibles, no solo porque con tal modo de proceder, está sustituyendo el consentimiento del enfermo por el suyo propio y la iniciativa del paciente por la suya propia generadora del riesgo, sino también porque el paciente a quien nada se informa, en el proceso de formación de voluntad base de su decisión, no pudo considerar riesgo alguno, no ya el sobrevenido (y que podía ser el de menor incidencia y no disuasorio para el paciente), sino incluso otros que de haberlos conocido, por su incidencia o entidad, le hubieran inclinado a no someterse a la intervención, con lo que, a la postre, la efectividad del daño finalmente sobrevenido no hubiera tenido lugar; dicho de otro modo, aunque el riesgo que finalmente se hace efectivo, no le hubiera disuadido, se produce en el marco de una intervención que acarreaba otros riesgos que de ser conocidos por el paciente no hubiera aceptado la intervención, de suerte que la omisión de información y la iniciativa del médico le ha privado de la posibilidad de conjurar todo tipo de riesgos.

En definitiva, toda intervención quirúrgica abre un espacio de riesgos y el facultativo ha de contar con la "colaboración" del paciente, la cual consiste en su consentimiento basado en la cabal información de los riesgos posibles, lo que significa que el paciente está dispuesto a soportar el eventual daño, es decir a asumir el riesgo y sus consecuencias; pero cuando el facultativo nada informa, el paciente nada asume, puesto que aquél le hace representarse una situación no coherente ni coincidente con la realidad.

Centrado el marco legal y jurisprudencial en esta materia y analizando el caso que nos ocupa ha quedado constancia probatoria de que Ana Isabel, antes de la práctica de la intervención, mantuvo dos consultas con el demandado en las que, cuando menos pues así se reconoce, se informó a la paciente del tipo de cirugía de que se trataba mediante explicación grafica de la técnica (se le realizó un dibujo), amén de poner en contacto a la paciente con la presidenta de una asociación de pacientes sometidas a esta intervención a fin de que ésta pudiera transmitirle, en primera persona, sus vivencias sobre la incidencia de la operación en su estilo de vida, lo que así consta que hizo. Sin embargo, y como se ha dicho, no consta documentado el contenido de dichas consultas por lo que se carece de constancia escrita de los datos informativos concretos que el facultativo puso a disposición de la paciente. Por otro lado, a la hora de obtener la constancia de la decisión de Ana Isabel de someterse a la operación, no puede ser más desafortunada la forma elegida por cuanto el documento en cuestión se limita a consignar una autorización "para la realización de todo tipo de estudios clínicos y tratamientos médicos durante mi estancia hospitalaria, conducentes al diagnóstico y tratamiento de mi enfermedad", fórmula genérica ésta de la que nada puede deducirse para el caso concreto.

Ahora bien, debe partirse de la base de que el demandado sí puso a disposición de la paciente la información consistente en que se trataba de una cirugía con anestesia general, lo que no puede discutirse por obvio, sin que pueda considerarse verosímil que aquél representara la operación como carente absolutamente de riesgos cuando de todos es sabido que la anestesia general comporta, de por sí, posibles complicaciones y, además, mal casaría con la circunstancia de que la madre de Ana Isabel fuera reacia a apoyar a su hija en su decisión de someterse a una operación con anestesia general.

A partir de aquí, no debe perderse de vista que para basar una condena del facultativo por ausencia o deficiencia de consentimiento informado, una vez excluida –como es el caso- la negligencia o infracción por su parte de la lex artis ad hoc, es necesario que exista una relación de causalidad entre el resultado acaecido y dicha ausencia o deficiencia informativa. Y, en este caso aun cuando no consta que se informara a la paciente de las complicaciones que podían surgir tras la cirugía, qué podría comer tras la misma, qué tipo de actividades podría o no podría hacer, si tendría o no que someterse a controles... etc. estas cuestiones pierden relevancia desde el momento en que el riesgo acaecido y que ha motivado el desgraciado resultado de muerte nada tiene que ver con las mismas habiendo consistido en una complicación surgida en el proceso anestésico. Así las cosas, debe volver a insistirse en que si la anestesia ostenta autonomía propia respecto de la intervención quirúrgica en sí misma y se configura como un riesgo en sí mismo que produce sus consecuencias independientes a aquélla, la información que debe proporcionarse al paciente para formar su convicción de someterse o no a un proceso de anestesia general debe partir del especialista correspondiente, como conocedor y exclusivo competente en la materia. En efecto, debe mediar una autorización informada para la práctica de la anestesia, independiente y distinta a la de la cirugía pues cada una depende del facultativo especialista.

Y así las cosas, si bien no consta que se procediera por el anestesista a informar de los concretos pormenores de la anestesia sin que obre tampoco una autorización firmada al respecto, no puede achacarse dicha omisión al demandado, como se pretende en la demanda, por no asegurarse de que el anestesista procediera en consecuencia, siendo reproducibles los argumentos anteriormente vertidos sobre autonomía, independencia y responsabilidad profesional exclusiva de cada facultativo en su especialidad que han sido anteriormente expuestos.

Por tanto, las deficiencias de información sobre los concretos riesgos estadísticos que una anestesia general comporta en las circunstancias especiales de la paciente por su obesidad y, en concreto, la omisión de la advertencia del riesgo concreto que resultó materializado en este caso serían achacables al facultativo especialista y no al cirujano, ni por sí ni como contratante directo de la operación al no ser aplicables, como se ha dicho, los principios de responsabilidad por actos de otro del art. 1903 del C.c.

OCTAVO.- En materia de costas procesales, si bien la desestimación de la demanda es total, entiende esta Juzgadora que existen razones para no imponer su pago a la parte actora, pues han mediado dudas de hecho a la hora de analizar el nexo o relación causal entre el fatal resultado acaecido y la actuación profesional del demandado siendo de considerar que si bien medió un previo conocimiento judicial de la cuestión en materia penal, la pretensión de que se proceda a una nueva cognición judicial, bajo los parámetros civiles, de la actuación médica del demandado en todas las fases del tratamiento recibido (estudio previo, prescripción, información y práctica de la intervención), máxime cuando ha mediado un resultado de muerte, no parece caprichosa o arbitraria sin perjuicio de que, finalmente, no haya quedado probado ni justificado ninguno de los títulos de imputación de responsabilidad sostenidos en la demanda.

Vistos los preceptos citados y demás de pertinente y general aplicación

 

FALLO

 

Que desestimando la demanda interpuesta por la Procuradora Doña María Dolores Quesada Tolmos en nombre y representación de Don José G. V. y Doña Benita M. P. contra Don José Z. X., representado por el Procurador Don Alfonso Albacete Manresa, debo absolver y absuelvo al demandado de los pedimentos de la demanda, sin imposición de costas a ninguna de las partes.

Notifíquese la presente resolución a las partes, haciéndoles saber que no es firme y que contra la misma pueden preparar por escrito en este Juzgado recurso de apelación en el plazo de cinco días a partir de su notificación, del cual conocerá la Iltma. Audiencia Provincial de Murcia.

Inclúyase la presente en el libro de sentencias dejando en los autos testimonio de la misma.

Así por esta mi sentencia lo pronuncio, mando y firmo.