JUZGADO:

EXPEDIENTE número:          /     

DATOS PERSONALES:

Apellidos y nombre: ______________________________________________________.

Teléfono: _______________.

Domicilio: ______________________________________________________.

Localidad: _____________________ Código Postal: _________.

Solicita el pago de la indemnización, según el impreso de indemnización a testigos de este Juzgado, con cargo a la parte que le ha propuesto como testigo, y para su posterior inclusión dentro de las costas del proceso, por los siguientes conceptos:

- Desplazamiento: __________ €.

- Por alojamiento: __________ €.

- Por manutención: __________ €.

- Por ingresos dejados de percibir: __________ €.

- Por necesitar persona acompañante de testigo: __________ €.

TOTAL INDEMNIZACION SOLICITADA __________ €.

Breve justificación de la petición:

En ____________________ a, _________________________________.

EL TESTIGO,